我国医学人文精神缺失的原因分析——从日剧《白色巨塔》说开去

文章来源:    发表时间:2014-07-20    点击次数:0    [打印本页]  [关闭本页]

 

  【摘要】医学的终极价值在人文性,需要具备深厚人文精神的医生来体现在具体的医疗行为中;医学人文精神,也正是我国医者普遍缺失之处。国民健康福利的保障,需要医学技术在人文精神的指引下不断发展;而重振我国医学人文精神,需要政府、社会、医者齐心协作。本文立足于当前我国医疗纷乱表象,剖析医学人文精神缺失的深层原因,只是希望国民有“健康相依、生命相托”的医生。

                                 ——重庆医科大学附属儿童医院感染消化科胡华建

  已有诸多学者对我国医学人文精神教育,提出了改进医学教育模式的共识意见;而对我国医疗行业“如临深渊、如履薄冰”的现状,鲜见对整体上的原因进行深入剖析。究其原因,不仅在于各种事件纷繁杂乱、众说纷纭,更在于涉及方面盘根错节、牵一发而动全身,比如:

——几经医疗改革,究竟是谁、怎样“改”了国民享受医疗保健的基本权利?“看病难、看病贵”究竟体现了医疗行业的黑暗、还是背了医疗体制缺陷的“黑锅”?这是社会有识之士的担忧。

——医学教育应该怎样培养明天的医生、应该怎样提升和准入当下的医者?医学研究,究竟应该立足于临床的问题专业人员自下而上的深入主导、还是应由手握研究基金行政审批权的官僚自上而下的“指导”?这是当今教育体制中巨大的问号。

——执业医师、执业护士制度应该让执业人员成为医疗机构间自由流动的主体、还是某一单位里身陷桎梏的从属?这是医者最深切的呐喊。

——有“医疗纠纷举证倒置”的规定动作,医者在危急情况下究竟该不顾一切“救死扶伤”、还是先求明哲保身?“医闹”事件此起彼伏、愈演愈烈,媒体报道利益驱动、见利忘义,医疗行业究竟应该专注于医疗发展、还是疲于协助解决尖锐的社会矛盾?这是各种借“和谐”之名、行“和稀泥”之实的各种规定、处置,留给行业的困惑。

  上述种种纷繁乱象俯拾皆是,无非就是医学人文精神缺失的现实,也正是我国医学事业发展的泥沼。

  何谓医学人文精神?它是人文精神在医学中的体现,是对人的生命尊严、质量、价值以及人类未来的健康与幸福的维护、追求与关注,是对人类身心健康与自然、社会之间和谐互动与持续发展的关注,也是对医疗从业者一种全面发展的理想人格的肯定和塑造;其核心就是关爱生命,内容涵盖哲学、人类学、民俗、宗教、政治、经济、管理等学科,涉及医药思想史、医学学术史、医学方法论、医学社会学、中国传统医学和西医学等领域。

  重振医学人文精神,正是日剧《白色巨塔》的现实意义所在。白色之于医学,代表崇高的专业知识与伟大的济世使命;“白色巨塔”即拯救生命及培养未来医生的大学医院,剧中即故事的发生地——浪速大学医院。供职于该大学医院的财前五郎和里见修二是医学院的同学,都医技精湛、出类拔萃,却因不同的人性而对立挣扎:从小立志从医的财前五郎,可谓天才型外科医生、外科癌症专家,野心勃勃追名求利,最终死于癌症,虽弥留不忘技艺操练,不可谓不悲;里见修二则是安于本职的学者型医生、内科癌症专家,尊重生命、热心研究,最终被迫离开,再回首痛失良友砥砺,不可谓不悔。透过两位医生的周遭利害与情感纠葛,以及大学医院里医疗纠纷等情节,该剧充分展示了不同医疗理念的冲突,大胆揭露了医学界尔虞我诈、争权夺利的黑暗面,进而阐述生命的尊严与人性的光辉,让观众思考现代医学人文精神的真谛。

  现代医学人文精神,至少应该包括以下三个方面:(一)医学“人本观念”,即医学活动中“以人为本”——医学科学的发展为医学人文提供了有力的武器,医学人文为医学科学的发展提供正确的方向,让医学科学的发展始终造福于人类。(二)医学“个人观念”,即天赋人权(生命权、自由权、财产权)——不论病患或医者,都有同等的人权,不容有权力的政府、组织或个人的侵犯与剥离;这也是医学道德的源泉。(三)医学“自由观念”,即医学规范和法规制定和媒体导向,同时要保护病患和医者的自由权利,既要促进医学的发展,也要让规则制定者及媒体报导不得为所欲为——这是医学法规制定和媒体导向的基本准则。本文拟就以上三个基本方面,对我国医学人文精神缺失的原因进行探讨。

 一、医学“人本观念”缺失

  古希腊“医学之父”希波克拉底在他著名的《医学誓言》中,概括了人类对医学亘古不变的理解:医学即天下苍生之福利。《白色巨塔》中对“人本观念”有生动的阐释:“我想救你……即使不行,至少让我安抚你心中的恐惧”。(财前弥留之际,里见修二悲痛而言)

  医学本无国界,但天下苍生有国界;对国民而言,医疗福利即是当局不可推卸的责任,这就是最大的“人本观念”——也正是我国医学人文精神缺失的最重要部分。不妨看看我们如何丢失了宝贵的医学“人本观念”。

  在“我国经济条件有限”的理由下,国家医疗改革把医疗作为产业推向市场,“符合中国国情”地将医院分为“非营利性医院”和“营利性医院”——国民医疗福利的重担就主要在“非营利性医院” 的肩上。所谓“非营利性医院”,简言之就是“政府医院”或“公立医院”——从字面上的理解,“非营利性医院”的运作理当由政府投入;实际上我国政府在“非营利性医院”的投入是多少?中国人口占世界人口的约四分之一(22.5%左右),可我们的卫生费用投入只占世界卫生总支出的2%——这个数字大约只能基本满足每家“非营利性医院”的离退休人员的基本工资;比如,按照广州卫生局一位领导的粗略估算,全广州市的卫生经费全部投入,尚不足以满足广州市第一人民医院的基本运作。这种窘困的经营状况在2002年至2003年“非典”期间尤为突出,以至于“2003年全国卫生经费投入量比建国以来总和加起来还要多”。

  为了在不增加投入的情况下运作医院,利益驱动下,“以药养医”成为国家的应对政策,为国民“看病贵、看病难”埋下灾难性的伏笔(或许总所周知的“药品回扣”也是其副产品之一);“非公立医院”收到的钱都到哪里去了?在“收支两条线”的政策下,其只能(绝大多数)用于医院的建设(如大楼、设备、新技术等),依旧为政府所有——简言之,“非营利性医院”的收入就是政府收入——至于医者的声音和不满,只能淹没于甚嚣尘上的国民愤怒与舆论的口水中。以此可以看出:医疗推向市场,医者处在引爆“看病贵、看病难”的风口浪尖上,政府成为实际的受益者——但这在的官方报告中是见不到的。这种刻意的导向,实际上导致了当下我国医患矛盾尖锐对立。

  医患矛盾尖锐对立的情况下,政府采取了何种措施?措施之一,降低药价。官方报道,建国以来较低药价共计18次以上,实际上是“药价”每降一次,“看病贵、看病难”就严重一些,而“非营利性医院”的运作就更加窘困。措施之二,就是近两年启动的全民医保——其基本原则“低水平、广覆盖”:“低水平”的政策导向,实际上限制了国民获得“高水平”医疗服务的可能性(需要层层审批);“广覆盖”的强制性(即使经济情况允许的企事业单位,也必须“被”“低水平、广覆盖”地医保)。如此一来,一方面国民对“高水平”的医疗服务需求被认为限制而民怨沸腾;另一方面,“非营利性医院”的运作举步维艰。在此情形下,国家“鼓励”医疗单位开展未定价的医疗新技术(据我国现有《医疗定价管理办法》,主要医疗单位提出申请,由物价管理部门审批后执行)——简言之,开辟新的收费项目来维持“非营利性医院”的运作,顺便改善医者可怜的福利待遇;此举却蕴藏灾难性的医学人文精神缺失。

  在此利益的驱动下,现代医疗技术的发展就不可避免出现“唯科学主义”的倾向,进而严重偏离医学“人本主义”的轨道,把医学的发展逼进“灰医疗”的死胡同,典型的例子就是沸沸扬扬的“肖氏反射弧”事件。更深一层思考会发现,类似“新技术”的开发研究和应用,理应在立足于临床问题的专业人员自下而上的深入,实际上其审批主导权却在层层医疗行政管理部门的手中(现实中,各种医疗研究基金申报之艰难,其中的奥秘不言自明)。在类似的事件中,医学的发展离开了“人本主义”的基本医学人文精神,医者不情愿地变成了魔鬼的爪牙,国民也一起成了替罪的羔羊。

  和国外医生普遍具有深厚的人文素养相比,我国医疗现状中“人本主义”堕落得如此彻底,还可以从教育体制和医学教育模式上追根溯源。毫无疑问的是,“医生只有自己具备了人性的尊严,才会尊重病人的人性尊严;医生自己是人性丰满的人,才会把病人当作是个完整的人”。比如,英国以“明天的医生”培训规划,保证了医学人文与医学自然科学的相互渗透,来造就“21世纪的医生,应是优秀的卫生管理人才,病人的社区代言人,出色的交际家,有创见的思想家,信息家,掌握社会科学和行为科学知识的专业医师和努力终身学习的学者”。反观我国教育,高中阶段就文理分科、应试教育,导致理科学生人文社会科学素质先天不足;大学医学教育迫使学生们疲于应付繁重的医学专业技术和相关的自然科学的学习,以及计算机、英语过级考试等等,甚至“思想政治教育”相关课程都远远多于医学人文教育(其课时比例大概为十分之一)——这样一个非完整的医学教育模式,只注重科学精神的培养而忽视人文的精神塑造,如何能培养出“明天的医生”?有必要这样追问:谁“规划”了这样的医学教育培训体系,使培养出来的医生只把病人看作单纯的加工对象和生物学个体? 

 二、医学“个人观念”缺失

  作家六六(以善踩当前中国社会痛点而著名),原本为了揭露“医疗黑幕”而在上海某著名医院蹲守半年,新作《心术》成书,却因了解大量现场而表达出对医疗行业的同情。书中以第一人称(书中为神经外科医生郑艾平)描述过这样的情节,相信凡是有些资历和实力的医生都似曾相识:

——院长(在纠风大会上的训话):“我不要求你们每个人把病患当上帝、当亲人,我就只要求你们把他们当个人对待就行了。患者不是机器,病灶也不是我们操作的工序,你对他们赋予人的感情和理解,就不会有这些事故纠纷的发生。”

——神经外科副主任:“我没法不把病人当机器,我自己就是机器。当我站在被告席上一次一次出庭的时候,当我全力挽救病患生命而没有达到效果被病患告的时候,我的热情已经没有了。”

  患者真的受到了作为人应有的尊重吗?果然没有。挂号、就诊、取药、必要的治疗,情非得已被迫耗时排队,而接触医生的时间久短短数分钟而已;病情危急需要转诊者,面临的是层层审批……表面上看,这是医疗资源配置严重不平衡的后果;而究竟是谁、以怎样的方式造成这样的资源配置严重失衡,却鲜见报道、更不用说深究了。这就可以理解为对国民生命权、自由权的漠视。

  医疗服务的需求方(患者)和提供方(医者)都在未受到尊重的状况下,压抑而危险地进行着医疗服务——按照现代社会常识,服务的过程都是应该由第三方保障(国民的社会保障)。按照官方报道,上次“失败的医改”中,全国“有限”的医保费用大概80%用于“有限的”公务员医保开支——而国民缺乏保障的现实,实质上赤裸裸的侵犯了国民的财产权,必然加剧医患矛盾直接对立;这种医患矛盾对立的状况绝非空穴来风,而是其来有自:中华人民共和国卫生部曾有明确的说法“为了社会的稳定——平抑13亿人民群众对医疗支出的不满,牺牲全国几百万医者的利益是必要的”; 前卫生部长张某某说过 “在出现医疗纠纷时,卫生行政管理部门将坚决站在患者一边!”……这种(享受到医保开支的)公务员“嫁祸式”言论,其言下之意颇让国民玩味:医者大概不属于人民群众的范畴?医者也许是人民群众的敌人?

  在整体被妖魔挂之前,医者也是人,在全国各地的“非营利性医院”中普遍存在“女人当男人用、男人当牲口用”甚至如作家六六所言“女人都当牲口用、男人畜生不如”的状况。改善医者待遇的“馅饼”已经挂满了天空,却从来没有“不幸”掉下来过,这种奇怪的现象就勾勒出活生生的现状:药品为贵、设备仪器次之、医护技术为轻——因此,医者被“参照公务员”设定了工资(姑且认为没有考虑国民“生命的价值”在内——这恐怕在全世界都是个笑话),晋升工资的时候能够 “参照公务员执行”就算“效益好”了。

  鉴于上述理由,加之“我国经济条件有限”(且不论奥运会、世博会、亚运会等究竟花费了多少税收),医者待遇迟迟不能改善(即便在医疗费用中微不足道的诊疗费,也被“公立医院”当局拿走了大头);即便如此,全国几百万“大概不属于人民群众的范畴”的医者仍旧坚守在工作岗位,全心赞成“让公立医院回归公益性”——于是,全国每年至少数十亿的医疗逃账(姑且认为这是对贫弱国民的一种医疗行业公益),也就由这几百万“大概不属于人民群众的范畴”的医者各自的贡献买单;如此的行业公益性,却这般由单一群体“越位”买单——于是,在医者待遇不用提高的情况下,国民享受到的医疗服务水平就这样“被提高”了——其中,究竟谁“缺位”了?究竟有多少比例的国民看到这种“越位”与“缺位”,尚待进一步调查研究。

  温家宝总理说,要让老百姓“有尊严地活”——这也是全国几百万医者的理想,虽然不见得就要直接增加医疗卫生投入来实现:比如,每一个具有“中华人民共和国执业医师证书”或“执业护士证书”的医者,也可以利用自己的专业技术、在业余时间、本地或异地执业(这在全世界是公认的),对缓解我国目前“看病贵、看病难”的困境不无裨益,同时也可以使执业的医者活得“有尊严”;而现行执业证书注册(限制执业地点)制度使上述的行为沦为“非法行医”——正如《白色巨塔》剧中财前五郎临终悲叹:“医大的人,只能死在医大。”

  如此这般,被迫医学道德沦陷、被变成“魔鬼”之前,医者就已经被剥夺了医疗的“生命权、自由权与财产权”,虽有幸仍从属于无产阶级、却不幸疏离于“人民群众范畴”。

 三、医学“自由观念”缺失

  医学是“健康相依、生命相托”的科学,是人类得以生生不息的重要保障;医学的很多领域发展都极具风险和不确定性,并在不断去伪存真中前进;医学的这种去伪存真的发展过程,离不开医学科学和临床医学工作者顶风冒险的付出,更离不开医学人文精神中“自由观念”——这在《白色巨塔》中有着精彩的阐释:

——食道癌患者佐佐木庸平,经外科癌症专家财前五郎教授手术后死亡,尸体解剖结果显示死因为癌症的肺部转移,这是作为癌症专家的财前在术前都未能准确判断的;医患双方因此进行了旷日持久的官司。该官司的一审判决理由不无借鉴意义——“医生如果担心过度,医学就无法进步” ;“考虑到此判决将会带给社会重大的影响……以结果论来追究医师责任,对医师而言实在是太过苛严的要求;如此的要求将会使得医疗萎缩,最后可能会威胁到国民的健康。”

  该剧中的上述判决,体现出宝贵的“人本观念”;而立足于“人本观念”的医疗相关法律法规,才能真正促进医学发展,体现出医学人文精神的“自由观念”——兼顾病患和医者的自由权利、以及促进医学的自由发展——亦是医学立法的基本准则,即便法律法规制定者亦不得为所欲为。

  反思医学人文精神的“自由观念”缺失,我国现行《医疗事故处理条例》中规定的“医疗纠纷举证倒置”尤值一提——这样的司法解释就是 “以结果论来追究医师责任”的典型例子,这是当今世界各国唯一的危险先例。从实施的效果来看,的确引起了“医生担心过度”,进而出现全面出现“过度检查”、“过度医疗”的怪现象,进一步加重了国民医疗的负担,进一步加重“看病贵”、“看病难”的沸腾民怨;至于该条例及“医疗纠纷举证倒置”的司法解释对医学发展的影响,可以从网文“中国人的平均寿命为何增长缓慢”中得到初步的印象。

  “医疗纠纷举证倒置”的司法解释还做出如下规定:医疗事故鉴定中,涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一;医疗事故的鉴定必须有法医的参与……好比就是“主要由修电视的师傅来鉴定修空调师傅的不足”,莫不是“以结果论来追究医师责任”思维的延伸,结果必然造成医疗不再是“健康相依”、“生命相托”的职业,医生不再是“社会大众能够予以信赖的人”——从立足于国民健康福利的“人本观念”角度来看,这样撕裂医患关系、甚至转嫁社会矛盾的司法解释,其实不要也罢。

  坚持“正确导向”的媒体,主流上附和了上述司法解释,在我国丧失医学人文精神 “自由观念”的过程中,实际上起到了推波助澜的作用。有个关于广州医院收费的典型例子——大学生钱少难治胃病:某大学生罹患胃病,去了第一家医院,医生因不做胃镜不能确诊拒绝开药,患者嫌做胃镜贵,走了;到第二家医院,医生不确诊就开药,患者嫌医生“没责任心”,走了;到第三家医院,医生开了三种药共150元,患者依然嫌贵,没有取药——记者结论是:“跑了三家医院,大学生胃病没治成,却添了心病”……可以说,正是“医疗纠纷举证倒置” 类似的规定,促使医患之间的信任丧失殆尽(导致该患者不能确诊),而主流媒体不懂装懂而又情绪化的各种类似报道(按:发掘真相、促使大众理性思考,是媒体的基本社会责任),不仅有御用刀笔、哗众取宠的嫌疑,本身就是对全体国民健康福利的“人本观念”和大众个体“个人观念”的漠视,更是对医学“自由观念”的无知与误导。

  媒体的这种误导还体现在如下方面:(1)对医学科学发展的局限性鲜见报道;(2)对医务界工作的艰辛与风险视而不见听而不闻;(3)对医疗收费的合理性探讨、以及医疗消费与普通消费的区别等与世界主流背道而驰;(4)在医患纠纷中不帮助大众提高对疾病的认识,而是对医者(甚至医务界)口诛笔伐、宣泄和激化社会矛盾(大概如此“新闻”正是其“卖点”所在)……类似的报道不胜枚举、类似的媒体数不胜数,却罕见如《南方周末》那样的 “相对公正与公平”(按:即便如此,其编辑亦已数易其人)。

  如此背道而驰的立法精神、如此见利忘义的媒体,实际上导致国民人文精神严重缺失,普遍对医者劳动价值的认识存在严重偏差,进一步导致医者社会价值“缺位”。而在劳动价值“缺位”的社会,医者怎么能在“万一出现医疗不幸时,坦然接受、并积极深究原因来推动医学的发展”?在我国医学发展“如临深渊、如履薄冰”的情形下,法庭如何不成为谴责医生的地方、媒体如何不成为抽打医学和社会人文的鞭子,从而“正确导向”医学发展以保障国民健康,这是一个沉重的话题,其解决之道亦超出了医者力所能及的范畴。

 

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