人性化医疗,呼唤临床医生的参与

文章来源:    发表时间:2013-10-28    点击次数:0    [打印本页]  [关闭本页]

不能空洞地、抽象地呼唤人文精神,而是要通过医学科学的各种实践体现对生命的关爱。

近日,我们对全国5所医科大学24所教学医院的1800多名医生进行了调查,其中有1022名医生认为,与临床脱节是医学人文教学的主要问题,73%的医生认为医学人文应该将教学重点放在与临床的结合上。

医学是为减轻人类的病痛而逐步成为科学的。当我们回想神农尝百草、李时珍奔走于高山大川、巴斯德日夜守护实验室时,就可以看到医学前辈为医学人性化所做的努力。尽管如此,医学人性化的路程仍很漫长。用为病人提供最满意的诊疗服务为标准衡量,我们仍面临大量有待解决的课题,如: 

是否能认真实践生物-心理-社会医学模式,关心病更关心人?

是否能不断完善诊疗技术,尽量减少对机体的损伤和副作用,注意扶植机体自组、自控、自增的自然力? 

是否能为病人提供适宜和最佳的诊疗服务,不滥用高新技术,力避过度诊疗?

是否能坦诚告知医疗差错,同时又能避免因此带来的风险? 

是否能在不影响病人健康的前提下尽力为病人提供低成本的服务? 

是否重视对病人的照料,特别是对危重和临终病人的照料,尽力为病人提供心理、社会支持,减轻病人的痛苦? 

是否能认真做好与病人的交流与沟通,切实履行知情同意原则,尊重病人的自主权,倾听病人诉求等? 

以胃全切、胃肠吻合手术为例。北京军区总医院原外科主任华益慰患晚期胃癌,按常规行全胃切除。由于没有贲门,碱性肠液与胆汁反流导致病人出现烧心等症状。随后进行腹腔化疗,脐腔加温到41摄氏度。病人大汗淋漓,腹部疼痛难忍。化疗每周两次,一个月要做8次,机体没有喘息的机会。化疗结束后,呕吐、恶心更重,鼻饲无法进行,出现心功能不全、全身水肿、肝肾功能不正常等症状,医生决定为其实行以解除肠梗阻为目的的二次手术。然而,术后出现肠吻合漏,肠液、粪便、血液倒流至腹腔,导致严重感染。

此时置身于ICU的华益慰全身布满静脉输液管、气管切开管、肠胃减压管、腹腔内血液引流管、粪便及分泌物引流管、导尿管。在生命的最后几天,华益慰大夫对老伴说:“我受不了了。”临终之际,他对科里的医生说:“这种手术太痛苦了!切除全胃不仅吃饭困难,还有术后反流,病人太遭罪了,一定要改进这种手术。”类似华益慰大夫的这种遭遇, 在其他危重病人的救治中都可能见到。

医学人性化当然包含着最理想的医疗,但由于疾病的复杂性,以及人们对医学要求永无止境等特点,要求医学完全满足人们的这些愿望是不可能的。但在现有条件下,尽可能地减轻病人的痛苦,减少对机体的副损伤,仍大有可为。

这就要求医学人文要走进医学,特别是要走进临床、走进病房,和医学专家共同研究这些学科领域中的人文社会问题,找出人文与医学科学的交接点。我们不能空洞地、抽象地呼唤人文精神,而是要通过医学科学的各种实践体现对人和生命的关爱。而这,正是当前我国医学人文发展的软肋。 

要改变不良的医患关系,就要在变革体制的同时,恢复和强化医学的人文传统 

很多人都在问,医学人文对于医疗实践究竟有何实际作用和意义?

首先,也是最主要的,就是让关爱病人生命成为医生的执著信念。这会使医生产生一种动力,尽一切努力去医治病痛,在几乎没有办法时想出办法,在少有希望时找寻希望。

其次,医学人文还在下述几方面为医学提供支持。

探索、解决当代医学面临的伦理难题。在多利羊诞生后,随之而来的问题已经明确地摆在人们面前:人可不可以复制自我?可否将一个有生命力的胚胎作为工具来使用……有关安乐死的问题,显示出医学人文的重要性。尽管至今各国公众对安乐死的认同不一,但医学人文在这一问题上表现出的智慧和耐心,使得各国医学界对这一问题均持十分谨慎的态度。 
扼制技术非理性的扩张。自文艺复兴时期科学从宗教的束缚中解放出来以后,科学得到了迅猛的发展,但医学技术万能的思想也相伴而生。医学人文的意义就在于挡住技术非理性的扩张,谋求医学科学与医学人文之间的平衡,促进两者的结合。

承担完善现代医学的角色。作为医学对象的人是一个具有自组、自稳、自生能力的生命复杂体,心理、精神、社会、环境方面的因素对疾病的转归和健康的恢复均具有重要意义,因而医学人文必然成为医学的重要组成部分。医学人文是从两方面进入医学领地的:一是赋予医学以灵魂,维护医学的神圣性,将关爱生命、敬重生命的精神渗透于各种医学技术之中,摒弃当代医学对人性的冷漠;另一方面,医学人文还作为医学的重要组成部分进入医疗保健服务中,发挥其从人文、社会、心理、行为诸方面消除疾病、增进健康的功能。

评价现代医学的发展走向,总结发展规律。当代医学发展相互交错,且对人类健康和社会造成的影响愈来愈大。医学应当走向何处?医学应当做什么,不应当做什么?这些都是值得研究的。如目前得到医生青睐的肿瘤标志物、靶向治疗、冠状动脉搭桥术,以及正在走俏的各种各样的支架,都可以而且应当从宏观、从方法论的视角加以评论。谁来承担医学评论的责任?当然要落在人文医学的肩上。而这种评论,对当今的医学发展而言,是重要而又迫切的。 

维护医生和医院的形象。医生在社会上从来都是受人称颂的。但是,由于种种原因,当下医生和医院的形象受到了严重挑战。这种现象与多种因素有关,但主要不是因为技术设备太差、医生水平不高,而是由于医疗保健服务的市场运行,导致一部分医生走上了以医谋财的道路。这直接损害了医生和医院的形象,造成医患关系的紧张、不协调、猜疑,甚至导致一些恶性事件的发生。要改变这种不良的医患关系,就是要在变革体制的同时,恢复和强化医学的人文传统,高举医学人文的旗帜。

人性化医疗以医生的仁爱之心为起点,存在于医生主动、积极的努力中

一些人认为,医学人文是“摆设”、是“花瓶”,没有多少实际意义。要把病人的病治好,还得靠医学科学,靠药物、手术等这些硬工夫。的确,医学人文不可能离开医疗技术和医疗实践而独立发挥作用。但只要我们审视各种具体的医疗活动,就可以看到医学人文的身影。

一般来说,医学人文或者说人性化医疗有3个层次。

首先是法律层次,要求医生依法行医。这是医学人文的最低层次。如果一位医生只考虑不违法,是远远不够的。一位法律专家曾在讲演中向医生进言:“凡是可救可不救的病人一律不抢救,凡是可做可不做的检查一律要检查。”这可能是依法行医,是运用法律保护医生,但这样的医生能受到病人欢迎吗?如果医生都按这种方式行医,对那些危重但仍有希望挽救的病人来说,难道不是一场灾难吗?

第二是伦理层次。它要求医生遵守伦理道德规范,包括尊重病人的自主权、不伤害病人、一切医疗行为均要有利于病人;在使用新技术、开展医学科研时,要遵守医学界认同的医学伦理规范。但是,伦理层面的人文是一种被动的人文。它告诉医生行医时不要违背伦理规则,但它未能充分表达医学对生命和健康的主动关爱。

医学人文不能满足于法律、伦理的要求,医学的仁爱之心,更多地表现在第三层次,即医学人性化的层次。什么是人性化的医疗?它是指出于医生的仁爱之心,尽一切努力,甚至冒着某种风险,为病人解除病痛,增进健康,并为此提供尽可能好、尽可能周全、尽可能低成本的服务。

人性化医疗没有特殊的、具体的、成文的标准。它以医生的仁爱之心为起点,存在于医生主动、积极的努力中,并以医生对病人的强烈责任感表现于医疗的整个过程中。

一位老年人早上来医院抽血化验,抽血的护士说:“您老人家这么大年纪,没有人陪着来吗?您以后来抽血不用排队,就坐在后面的椅子上等。轮到您时,我们会叫您。”短短几句话,温暖了老人的身心。谁也没有对那位抽血的护士提什么要求,但就是这么几句话,体现出了医疗的人性化。

上海青年小毛与朋友聚会,醉酒后骑着摩托车撞上电线杆,当场昏迷。经检查,他右上臂骨折,肋骨骨折,胸外伤,双肺挫伤,肝脏破裂,腹腔内大出血。急诊手术中,他输血8000毫升,花费7万元,仍昏迷不醒,家人只好准备为他办理后事。但受伤后第10天,小毛居然醒过来了。他的哥哥坚持继续救治,并将他送进了上海市第六人民医院,外科副主任黄新余接诊。

小毛的妻子问:“能治好吗?要花多少钱?如果花钱又治不好,就不治了。”黄新余如实告知:“医生没有100%的把握。手术是要花钱的。万一术中出血,就可能有生命危险。”小毛的妻子决定不治了,开始办理出院手续。但是,黄新余医生追至住院处,拉着小毛哥哥的手说:“他只有32岁,再拼一下吧。”这位医生制定出一个省钱的治疗方案,花了不到常规费用的1/2为小毛治好了病。这说明,人性化的医疗能产生无穷的力量。有这种力量的支持,医生可以创造奇迹。

将人性化医疗作为医学人文的最高要求,这并非可望不可即。事实上,有许多医生就是这样做的。很明显,黄新余医生如果没有再拼一下的仁爱之心,同意小毛的妻子主动出院的要求,听任其死亡,既不违法,也无悖于伦理,是不会被任何人指责的。

多方携手,营造更多有利于临床医生与人文学者沟通及交流的平台

实现医学人文与医疗实践的结合,需要一个利于临床医生与人文学者相互磋商和交流的平台。从已经获取的信息来看,以下一些举措是可行的。

在临床学科教材中增加阐述涉及该学科伦理问题等人文内容的章节。例如《西赛尔内科学》第二部分的标题就是《医学的社会和伦理学问题》,内容有三节,即医学实践中的临床伦理学、危重病人的照料及其家人、医学的社会学和经济学问题;其第五部分《诊断与治疗原理》中,设置了“临床决策”、“疗效评估原则”两节。而我国临床各科教材及相关专著中,几乎没有这方面的内容。

在医学专业期刊中设置医学人文栏目。根据我们的一项调查,在2012年1月~2013年5月的17个月中,《新英格兰医学杂志》、《美国医学会杂志》、《英国医学杂志》和《柳叶刀》4种医学杂志,共发表论文13218 篇,其中属于医学人文的有743篇,约占论文总数的5.62%,内容涉及多个方面。而我国《中华医学杂志》在2012年1月~2013年4月发表的490篇文章中,属人文方面的仅10篇,不到2%;《中华内科杂志》在2012年1月~2013年6月的18期中,共发表文章494篇,医学人文方面的仅有两篇;《中华外科杂志》2012年1月~2013年7月共发表文章518篇,与医学人文相关的文章仅有3篇;其他专业刊物上,则几乎看不到人文方面的文章。

在医学专业学会中设置医学人文委员会,关注和探索本学科发展中出现的人文社会问题。

在学术会议中开辟医学人文论坛。国内有的专业学会已开先河。临床实践中,我们面临着一些无法回避的人文社会问题,如内科中呼吸机的使用与撤除、严重缺陷新生儿的处置、植物人的治疗决策,何尝不是让医生伤透了脑筋?如果在专业学术会议中设置人文论坛,就这些问题开展讨论和研究,提出处理意见,将有助于各学科一些“两难”问题的解决。

临床医生参与医学人文教学。目前,医学人文教学是由人文教师负责的。由于多数人文教师缺乏医学背景,对当前临床中的人文问题很难发表切实的意见,在一定程度上影响了医学人文教学的效果。因此,进入实习阶段的人文教学一定要有临床医生的参与。

在我们对临床医生的问卷调查中,有一项问到“临床医生参与医学人文教学是否可能”,其中回答“现在就可以做到”的占44.3%,“创造条件可以做到”的占51%,仅有4.7%表示“根本做不到”。俗话说,一个巴掌拍不响。实现医学人文与医疗实践的结合,特别是要实现人性化的医疗,最为关键的是临床医生的参与,因为所有人性化的医疗都要经他们的手才能实现。 (杜治政)

 

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